凉州区新型农村合作医疗监督管理局

单 位 名 称

凉州区新型农村合作医疗监督管理局

法定代表人

《事业

单位

法人

证书》

登载

事项

单位名称

凉州区新型农村合作医疗监督管理局

宗旨和

业务范围

为农村合作医疗提供监督管理服务。合作医疗基金筹集 管理 使用 公布 定点医疗机构审定 医疗服务监督检查 医疗转诊 医疗费用审核报销

住    所

凉州区东关街复兴路17号

法定代表人

胡福善

开办资金

78（万元）

经费来源

财政补助

举办单位

凉州区卫生和计划生育局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

104

95

网上名称

凉州区新型农村合作医疗监督管理局.公益

从业人数

18

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

无

开

展

业

务

活

动

情

况

2016年，我区新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作紧紧围绕中央、省、市新农合工作的要求，加强经办机构能力建设，科学合理地完善新农合补偿方案，严格基金运行管理，规范医疗服务行为，积极推进分级诊疗工作和支付方式改革，有效整治新农合工作运行中“两高一低”突出问题，基金管理运行安全平稳，参合农民的受益面不断扩大，受益水平不断提高。现将我区新农合工作情况汇报如下： 一、工作指标完成情况 （一）农民参合率保持高水平。2016年全区农民参合人数为740074人，参合率为99.86%，基本实现了群众参合全覆盖。 （二）新农合基金补助逐年提高。2016年新农合基金筹集标准为每人540元，其中中央、省、市、区财政配套补助为每人420元，个人筹资资金为每人120元。全年筹集基金40695.69万元，其中个人参合缴纳8880.89万元，区级配套575.07万元，市级配套165万元，省级补助资金到位8345万元，中央补助资金到位22474万元，利息收入255.73万元。 （三）新农合基金使用合理有效。2016年新农合基金支出40530.31万元，其中：住院统筹基金支出29760.98万元，普通门诊统筹基金支出6042.77万元，其他支出4726.56万元。 （四）参合农民受益率逐步提高。2016年共补偿新农合患者3018976人(次)，补偿新农合基金40530.31万元，其中：住院补偿113075人(次)，补偿新农合基金29760.98万元，实际补偿比例59.27%；正常分娩7018例，定额补偿新农合基金445.18万元。普通门诊补偿2758517人(次)，补偿新农合基金6042.77万元，特殊慢性病门诊补偿140366人(次)，补偿新农合基金2047.74万元。 （五）分级诊疗全面实施。2016年全面推进分级诊疗制度，市级医疗机构实施50种重特大疾病补偿，市、区级医疗机构实施250种分级诊疗病种，区级医疗机构补偿比例70%，市级医疗机构补偿比例下调5%，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）实施60种分级诊疗病种，分级诊疗病种执行覆盖率达到90%以上。1-12月份各级定点医疗机构共收治分级诊疗患者36867人次，分级诊疗病种覆盖率30.7%。其中，乡级定点医疗机构收治分级诊疗患者23391人次，分级诊疗病病种覆盖率59.17%；区级定点医疗机构收治分级诊疗患者10287人次，分级诊疗病种覆盖率21.64%，市级定点医疗机构收治分级诊疗患者3089人次，分级诊疗病种覆盖率10.46%。 （六）精准扶贫优惠政策全面落实。2016年新农合提高补偿精准扶贫户6921户，其中住院补偿6921人，住院总费用2860.35万元，新农合普惠政策补偿1860.04万元，新农合提高5%后补偿1992.47万元，新农合提高补偿132.43万元。 二、主要工作开展情况 （一）加强宣传力度，扩大新农合政策知晓率。2016年，通过与联通武威公司合作建立“互联网+合作医疗”短信平台，每月给愿意接受信息的参合农户发送新农合缴费政策、补偿政策等手机短信，宣传新农合政策，全区参合群众政策知晓率全面提高。 （三）全面落实新农合补偿方案，提高参合群众受益面。2016年，按照区上要求，我区继续沿用了2015年新农合补偿方案，并在2015年全面落实2015年补偿方案的基础上，进一步优化执行政策。一是全面推进分级诊疗工作，分级诊疗病种在乡镇级补偿比例80%，省市区级补偿比例70%；二是强化门诊慢性病管理。1-3月份，对纳入特殊慢性病管理33个病种的参合群众进行了集中审批，其中对高血压等5个疾病实行先申请，后复检的管理方式。2016年共审批特殊慢性病患者7677人，当年在区内定点医疗机构可享受新农合基金“一站式”直补2223.6万元。参合群众的受益率和受益面进一步提高；三是推进省内异地结报。2017年与省人民医院等14家省级医疗机构签订了省内异地结报服务合同，截至目前，省内异地结报363人补偿新农合基金478.31万元。 （四）推进支付方式改革，全面落实分级诊疗。根据《甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案》（甘卫基层发〔2014〕501号）精神，积极推进支付方式改革，实施门诊总额控制、住院总额预付制，由各定点医疗机构统筹控制，基金超支不补。全面推进分级诊疗制度，市级医疗机构实施50种重特大疾病补偿，市、区级医疗机构实施250种分级诊疗病种，区级医疗机构补偿比例70%，市级医疗机构补偿比例下调5%，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）实施60种分级诊疗病种，分级诊疗病种执行覆盖率达到90%以上，真正实现“病人就地就医，医生流动服务，上下联动，资源共享”。 （五）完善监管制度，规范医疗机构新农合服务行为。在强化稽核100%覆盖、加大定点医疗机构不规范行为管理的基础上，针对近期新农合运行中存在的问题和有关要求，一、二季度在定点医疗机构开展了“一控两降”管理评比活动，切实控制住院率，降低次均费用，降低违约行为发生。6、7、8月份开展了民营医疗机构不规范服务行为专项整治、侵害群众利益不正之风专项整治等管理手段，规范医疗机构服务行为，对新农合运行不规范行为全力整改，提高新农合基金利用效率。截至目前，共审核住院病历28700份，审核异地就医住院病历3338份，审核门诊处方30余万份，审核特殊慢性病门诊资料5798例，剔除不符合办理条件220例不予补偿；现场稽核850次；入户回访2300多人次；电话回访1100多人（次）；外伤调查2398人次，剔除不属实18人次不予补偿；约谈定点医疗机构负责人26人次，暂停定点医疗机构3家。对存在信息上传不及时、在院病人现场稽核不在床、不合理用药、检查等问题的定点医疗机构按《服务协议》进行了处理，有效防止了套取及滥用新农合基金现象的发生。 （六）促进效能建设，各项工作齐头并进。一是狠抓党风廉政建设。严格执行中央“八项规定”和省市区委“双十条”规定，签订党风廉政责任书，筑牢拒腐防线，增强廉洁自律能力;二是狠抓目标责任考核。分解下达岗位目标任务，层层签订目标责任书，全面落实工作任务;三是深入开展“两学一做”学习教育，提高党员素质，推进工作全面落实;四是扎实推进精准扶贫工作。严格落实新农合精准扶贫优惠政策，精准扶贫户新农合住院费用报销比例提高5%，及时对2016年精准扶贫户享受大病医疗保险优惠政策的398人(次)住院患者进行大病医疗报销，确保精准扶贫户享受到新农合优惠政策。 三、存在的问题 我区新农合工作虽取得一定成绩，但也还存在一些困难和问题。主要表现在：一是经办机构建设有待加强。区合管局工作人员编制少，工作量越来越大，人少事多的矛盾严重影响新农合工作规范化的开展；其次服务大厅在四楼设立，部分年老体弱办事群众上下楼办事不方便，导致群众有怨言。二是农民群众就医需求增加，住院就医期望值高，参合患者到省、市级医疗机构住院人次逐年增加，导致区域外就诊率高，基金压力大。三是部分医疗机构服务行为尚需规范。个别医疗机构还存在挂床住院、用药不合理、开大处方、次均费用高等问题，尤其是个别市级医疗机构次均费用增长过快、次均费用过高。 四、下一步工作打算 （一）加大宣传力度，做好解疑释惑工作，提高新农合政策满意率。 建立新农合宣传长效机制，加大新农合宣传力度。一是利用“互联网+合作医疗”信息平台，向全区20万户参合群众每周发送1份新农合政策宣传信息，加强对新农合政策的宣传，督促参合群众积极自愿缴纳参合费用。二是不定期在电视、报纸、网络等媒介宣传市、区级250种，乡镇卫生院60种分级诊疗病种，省、市50种重大疾病补偿政策，真正让参合群众知道因病择院，引导群众选择基层医疗机构就医，提高基层医疗资源利用率。三是各级医疗机构加强对医务人员的政策培训，印制新农合就医、政策宣传册，明确就医流程，优化服务流程，规范诊疗行为，认真做好释疑和疏导工作，力争农民群众对新农合政策的知晓率达96%以上，就医补偿的满意率达95%以上，2017年群众参合继续保持在99%以上。 （二）完善新农合补偿政策，总结新农合管理经验，为城乡医保整合打基础、做准备。 2017年在科学测算、充分论证的基础上，进一步完善新农合补偿方案。按照筹资实际标准，合理确定新农合基金的收支方案，提高定点医疗机构次均上限标准，积极推进省级定点医疗机构签约服务工作，落实重大疾病“一站式”及时结报、精准扶贫户大数据维护提高补偿、特殊家庭新农合保障“三个全覆盖”(参合全覆盖、提高补偿比例全覆盖、降低起付线全覆盖）、中医药补偿“一降一提”（降低起付线、提高补偿比例）等惠民政策，确保参合农民在筹资投入增加的情况下受益水平同步增加，努力实现报销标准提高3个百分点，达到65%左右。严格按照新农合基金“收支分离，管用分开，封闭运行”原则，严把新农合基金管理关，提前准备、配合做好新农合基金审计，按照国务院、省、市、区城乡医保整合工作步伐，为城乡医保整合打好基础。 （三）严格落实分级诊疗制度，全面实施按病种、病情诊治，提高参合农民受益水平。 2017年，继续推行市级医疗机构实施50种重特大疾病补偿，市、区级医疗机构扩大到270种分级诊疗病种，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）扩大到70种分级诊疗病种。乡镇级医疗机构不得将门诊病人串换为住院病人收治住院补偿，市、区级医疗机构270种分级诊疗病种严格控制变异率，省、市级医疗机构严格执行50种重大疾病补偿，真正实现“病人就地就医，医生流动服务，上下联动，资源共享”。 （四）多种监管方式并举，强化新农合日常监督管理，规范医疗机构服务行为。 按照新农合管理“三个严格”（严格控制住院率、严格控制次均费用、严格控制违约行为的发生）的标准要求，在强化“稽查覆盖、100%审核、医疗专家复审、24小时信息在线监管、异地就医协查、逐级转诊、电话和入户回访、分片包点”八项监管机制的基础上，切实开展定点医疗机构不规范行为专项整治，控制住院率，降低次均费用，降低违约行为发生。在定期督查和专项活动中，对工作落实不力的医疗机构，按照《甘肃省新农合基金扣减办法》，加大对定点医疗机构例均费用超标、住院率过高等不规范行为违约金的扣罚力度。通过定期督查和专项整治活动，形成监督检查长效机制，做到事先严防范、事中严监督和事后严惩处，堵塞管理漏洞，提高医疗服务质量，规范医疗机构服务行为，维护群众切身利益，确保新农合工作健康有序发展。 

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无 

绩 效 和

受奖惩及诉讼投诉情    况

无 

接受捐赠

资助及使用 情 况

无