凉州区新型农村合作医疗监督管理局

单 位 名 称

凉州区新型农村合作医疗监督管理局

法定代表人

《事业

单位

法人

证书》

登载

事项

单位名称

凉州区新型农村合作医疗监督管理局

宗旨和

业务范围

为农村合作医疗提供监督管理服务，合作医疗基金筹集、管理、使用、公布，定点医疗机构审定，医疗服务监督检查，医疗转诊、医疗费用审核报销。

住    所

凉州区东关街复兴路17号

法定代表人

胡福善

开办资金

78（万元）

经费来源

财政补助（财政全额拨款）

举办单位

凉州区卫生和计划生育局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

78

104

网上名称

凉州区新型农村合作医疗监督管理局.公益

从业人数

18

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

无

开

展

业

务

活

动

情

况

2015年，我区新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作紧紧围绕中央、省、市新农合工作的要求，加强经办机构能力建设，科学合理地完善新农合补偿方案，严格基金运行管理，规范医疗服务行为，积极推进分级诊疗工作和支付方式改革，有效整治新农合工作运行中“两高一低”突出问题，基金管理运行安全平稳，参合农民的受益面不断扩大，受益水平不断提高。现将我区新农合工作情况汇报如下： 一、工作指标完成情况 （一）农民参合率保持高水平。2015年全区农民参合人数为743841人，参合率为99.84%，基本实现了群众参合全覆盖。 （二）新农合基金补助逐年提高。2015年新农合基金筹集标准为每人470元，其中中央、省、市、区财政配套补助为每人380元，个人筹资资金为每人90元。全年筹集基金35409.72万元，其中个人参合缴纳6694.57万元，区级配套446.30万元，市级配套297.54万元，省级补助资金到位7655.9万元，中央补助资金到位19802万元。 （三）新农合基金使用合理有效。2015年新农合基金支出35327.47万元，其中：住院统筹基金支出25893.87万元，普通门诊统筹基金支出4775.34万元，其他支出4658.26万元。 （四）参合农民受益率逐步提高。2015年共补偿新农合患者2313236人(次)，补偿新农合基金32229.07万元，其中：住院补偿103682人(次)，补偿新农合基金25893.87万元，实际补偿比例59.02%；正常分娩5303例，定额补偿新农合基金333.35万元。门诊补偿2204251人(次)，补偿新农合基金6001.85万元，其中：普通门诊补偿2122690人(次)，补偿新农合基金4775.34万元，补偿比例83.64%；特殊慢性病门诊补偿81561人(次)，补偿新农合基金1226.51万元，补偿比例68.48%。 （五）参合农民就诊流向更趋合理。2015年全面实施分级诊疗工作后，参合农民就诊流向更趋合理。2015年，乡级住院19964人次，补偿1651.80万元，平均补偿费用827.39元，住院人次占比23.00%，基金占比7.46%；区级住院45115人(次)，补偿10886.29万元，平均补偿费用2413.01元，住院人次占比52.00%，基金占比49.16%；市级住院19334人(次)，补偿7277.51万元，平均补偿费用3764元，住院人次占比22.00%，基金占比32.86%；省级住院2358人(次)，补偿2330.62万元，平均补偿费用9884元，住院人次占比3%，基金占比10.52%。 （六）精准扶贫优惠政策全面落实。2015年新农合提高补偿精准扶贫户5803户，其中住院补偿5922人，住院总费用2753.58万元，新农合普惠政策补偿1626.48万元，新农合提高5%后补偿1776.05万元，新农合提高补偿149.57万元。 二、主要工作情况 （一）加强宣传沟通，扩大新农合政策知晓率。 2015年为提高参合农民对政策的知晓率，进一步加大了政策宣传力度。一是通过媒体宣传。我区充分利用武威电视台、凉州区新农合信息网、武威日报等媒体对合作医疗政策、农民受益典型事例、工作动态等进行滚动播放和专题报道，开展经常性宣传，努力提高农民群众对新型农村合作医疗有关政策的知晓率。2015年在武威电视台3次报道宣传了2015年新政策、新农合补卡、办卡流程等。在武威日报刊登了新农合受益典型、新政策10余次。二是以印发宣传资料入户、设立政策咨询热线、张贴新农合异地就医、意外伤害、特殊慢性病门诊补偿就医流程等方式，进行广泛深入地社会宣传，千方百计调动广大农民的参合积极性和自觉性，引导农民建立健康风险意识和互助共济意识。2015年印制新农合“一卡通”补卡、办卡流程2000多份在市、区、乡、村医疗机构有关科室和醒目处张贴宣传。印制20万份新农合政策宣传画分发入户。三是与联通武威公司合作建立“互联网+合作医疗”短信平台，给愿意接受信息的参合农户发送新农合缴费政策、补偿政策等手机短信，宣传新农合政策，提高了参合群众政策知晓率。 （二）科学设计补偿方案，提高参合群众受益面。 全区新农合补偿工作严格按照省卫计委新农合工作指导意见要求，及时补充和调整新农合有关政策：一是新增乡镇级医疗机构50个分级诊疗病种和市、区级医疗机构100个病种单病种限额管理，补偿不设起付线，补偿比例70%等优惠政策。二是对儿童白血病等农村重大疾病调整增加到50种，新农合补偿一律按不超过最高限额标准的70%进行直补，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。2015年重特大疾病补偿5688人，补偿4749.51万元，补偿比例65.22%。三是继续落实区外医疗机构住院和对无第三方责任人的参合农民在生产生活中发生的意外伤害补偿。截至目前，异地民营医院补偿243人，补偿81.93万元。异地外伤住院补偿143人，补偿38.95万元。通过这些政策的调整落实，参合农民看病享受到了更多的优惠，受益水平有了进一步提高。 （三）完善监管制度，规范医疗机构新农合服务行为。 在新农合运行过程中，在着力做好服务的同时，加强对运行各个环节的监管。一是强化措施监管。在定点医疗机构自律的基础上，区合管局积极探索管理新经验，制定本地住院资料、异地住院资料、外伤住院资料“三个100%”审核制度强化审核监管，建立稽查覆盖制度及目录外用药、次均费用、大型仪器设备检查的阳性率控制制度强化指标监管，实施分片包干制度，专家评审制度，异地协查、24小时信息在线监管，入户、电话回访，不规范行为扣缴违约金，三级公示，有奖举报等制度强化措施监管，做到事前、事中、事后全过程监管。二是实施专项行动，整治新农合工作运行中存在的“两高一低”突出问题。6月3日在全省第一季度新农合工作通报会议上，省卫计委通报了我区区外就诊率高、区级医疗机构住院次均费用高、实际补偿比低“两高一低”突出问题。针对存在的问题，制定《医疗机构预期整改目标建议书》、签订责任书降低自费费用，要求医疗机构从自身做起，在短时间内新农合工作指标达到预期目标；印发《凉州区新农合“两高一低”突出问题集中整改突击月活动方案》，利用1个月时间开展集中整治；完善政策开展市区级医疗机构100个病种单病种付费管理切实提高补偿比例；加大政策执行力，要求乡镇级医疗机构切实做好分级诊疗50个病种工作，缓解区域外就医压力；实施专项整治，加大督查力度，印发《新农合挂床住院专项整治方案》、《规范民营医疗机构诊疗行为专项整治实施方案》、《对市级医疗机构“两高一低”专项整治实施方案》等一系列专项整治文件，整治新农合工作中存在的问题。通过2个月全力整治和规范工作，全区二、三季度新农合区外就诊率高、区级医疗机构住院次均费用高、实际补偿比低“两高一低”问题得到有效整改。2015年共审核病历18900份；审核异地就医病历4192份；审核门诊处方76余万份；审核特殊慢性病门诊资料10711例，核报9881例；现场稽核480次；入户回访680多人(次)；电话回访700多人（次）；外伤调查2705人(次)，其中不属实21人(次)。对存在信息上传不及时、在院病人现场稽核不在床、不合理用药、检查等问题的定点医疗机构按《服务协议》进行了处理，有效防止了套取及滥用新农合基金现象的发生。 （四）加强“一卡通”建设，稳步推进新农合信息化管理。 我区新农合“一卡通”信息化建设工作按照“总体规划，分步实施”的思路，工作稳步推进。一是全区589家（市级8家、区级15家、乡镇级65家，村级511家）新农合定点医疗机构“一卡通”刷卡设备全部布放完成，并已正常使用。二是举办“一卡通”工作培训会4期，提高了新农合管理人员“一卡通”使用能力。截止目前，“一卡通”已发卡到户181926户，占全部参合户的99.7%。全区71家住院定点医疗机构全部实行了新农合的信息化管理，510家村卫生室实行了门诊统筹计算机结算，基本达到了网上审核、自动结算、实时监控的目标，参合患者在本区域内住院治疗、门诊就诊凭“新农合金穗惠农卡”享受“一站式”补偿，“一卡通”有效使用率100%。 三、存在问题 我区新农合工作虽取得一定成绩，但也还存在一些困难和问题。主要表现在：一是经办机构建设有待加强。突出的表现是区、乡两级经办机构力量不足。区合管局工作人员编制少，工作量越来越大，人少事多的矛盾严重影响新农合工作规范化的开展；部分乡镇新农合队伍不稳定，大都是兼职人员，服务能力较弱，乡镇合管办新农合管理职能不能很好的发挥。二是农民群众就医需求增加，住院就医期望值高，参合患者到省、市级医疗机构住院人次逐年增加，导致区域外就诊率高，基金压力大。三是相关政策宣传还不完全到位。尤其是市、区级医疗机构100个单病种付费管理和乡镇卫生院50个分级诊疗病种，参合群众不清楚就医政策，导致政策执行不全面。四是新农合监管还存在薄弱环节，尤其是新农合监管、处理无法律依据，导致管理失之于软。五是部分医疗机构服务行为尚需规范。个别医疗机构还存在挂床住院、用药不合理、开大处方、次均费用高等问题，尤其是个别市级医疗机构次均费用增长过快、次均费用过高。 四、下一步工作打算 （一）强化新农合制度宣传，提高农民群众政策知晓率。建立新农合宣传长效机制，依托基层医务人员和电视、广播、报纸、网络、海报、宣传单、公开信等多种媒介和“互联网+合作医疗”信息平台，加强对新农合政策的宣传,认真做好疏导和释疑工作，力争农民群众对新农合政策的知晓率达96%以上，满意率达95%以上。 （二）推进新农合支付方式改革，提高新农合资金利用效益。 

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和

受奖惩及诉讼投诉情    况

无

接受捐赠

资助及使用 情 况

无