2014年度报告-凉州区新型农村合作医疗监督管理局

《事业

单位

法人

证书》

登载

事项

单位名称

凉州区新型农村合作医疗监督管理局

宗旨和

业务范围

为农村合作医疗提供监督管理服务，合作医疗基金筹集、管理、使用、公布，定点医疗机构审定，医疗服务监督检查，医疗转诊、医疗费用审核报销。

住    所

凉州区东关街复兴路17号

法定代表人

胡福善

开办资金

78（万元）

经费来源

财政补助（财政全额拨款）

举办单位

凉州区卫生和计划生育局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

87

78

网上名称

凉州区新型农村合作医疗监督管理局.公益

从业人数

18

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

2014年度无《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况。2015年3月2日申请变更开办资金。

开

展

业

务

活

动

情

况

本年度我局无违反《条例》和和其他相关法律法规的行为，按登记的宗旨和业务范围开展了活动，无违反规定超出登记的业务范围开展工作，2014年，我区新农合工作在区委、政府和省、市卫生部门的正确领导下，在相关部门的大力配合支持下，紧紧围绕中央、省、市新农合工作的要求，加强经办机构能力建设，科学合理地完善新农合实施方案，严格基金运行管理，规范医疗服务行为，积极推进新农合支付方式改革，全面开展门诊统筹工作标准化建设和新农合管理“一卡通”工作，不断提高参合农民的受益面和受益水平，全区新农合工作健康、平稳、和谐发展。 一、主要指标完成情况 （一）农民群众积极参合，参合率大幅提高。在区委、区政府的安排部署下，在各乡镇党委、政府的全力支持下和全区农民群众的积极配合下，2014年参合人数743135人，参合率99.75%，基本实现农民居民参合全覆盖。 （二）强化基金管理，基金筹集到位使用合理有效。全区新农合基金严格施行“收支两条线”和“财政专户管理”制度，严格执行《甘肃省新型农村合作医疗基金管理办法（试行）》。2014年新农合基金筹集标准为每人390元，全年资金收入29358.47万元，支出29181.69万元，（其中新农合补偿支出28412.69元，上解风险基金769万元），基金使用率99.4%，基金使用安全有效，未发现套取或严重违纪行为。 （三）落实惠民政策，参合农民得到了实惠。全区新农合补偿工作严格按照省卫计委新农合工作指导意见要求，并实施了特殊慢性病门诊补偿、重特大疾病70%补偿等优惠政策，参合农民看病享受到了更多的优惠，受益水平进一步提高。2014年补偿参合患者199.73万人（次），补偿新农合基金28412.69万元。住院实际补偿比例达到59.79%，门诊实际补偿比例达到89.99%，参合农民受益面进一步扩大。 （四）推进“一卡通”建设，信息化管理水平逐步完善。截止目前，“一卡通”已发卡到户181926户，占全部参合户的99.7%。全区78家住院定点医疗机构全部实行了新农合的信息化管理，509家村卫生室实行了门诊统筹计算机结算，基本达到了网上审核、自动结算、实时监控的目标，参合患者在本区域内住院治疗、门诊就诊凭“新农合金穗惠农卡”享受“一站式”补偿，“一卡通”有效使用率100%。 （五）完善监管制度，服务进一步规范。在定点医疗机构自律的基础上，积极探索管理新经验，制定本地住院资料、异地住院资料、外伤住院资料“三个100%”审核制度强化审核监管，建立稽查覆盖制度及目录外用药、次均费用、大型仪器设备检查的阳性率控制制度强化指标监管，实施分片包干制度，专家评审制度，异地协查、24小时信息在线监管，入户、电话回访，不规范行为扣缴违约金，三级公示，有奖举报等制度强化措施监管，做到事前、事中、事后全过程监管。2014年，共审核病历19860份；审核异地就医病历3604份；审核门诊处方60余万份；审核特殊慢性病门诊资料1798例，核报3965例；现场稽核148次；入户回访380多人次；电话回访500多人（次）；外伤调查2473人次，其中不属实51人次。对存在信息上传不及时、在院病人现场稽核不在床、不合理用药、检查等问题的定点医疗机构扣缴违约金2474.3万元，有效防止套取及滥用新农合基金现象的发生  二、存在的问题和不足。一是经办机构建设有待加强。突出的表现是区、乡两级经办机构力量不足。区合管局工作人员少，难以承担工作量的需要，同时工作经费不足，影响新农合工作规范化的开展；部分乡镇新农合队伍不稳定，大都是兼职人员，服务能力较弱，乡镇合管办新农合管理职能不能很好的发挥。二是新农合信息化应用培训力度不够，“一卡通”工作中还存在个别参合农民身份信息提交不全、农行制卡进度慢、医疗卡错误率高等原因，部分参合农民不能及时享受新农合补偿。三是宣传经费不足，相关政策宣传还不完全到位。尤其是外出务工人员参合、特殊慢性病审批、补偿程序及新增异地私立医院就医、外伤就医政策不清楚，不能做到符合政策的参合患者“应参尽参、应补尽补”。四是部分医疗机构服务行为尚需规范。个别医疗机构还存在挂床住院、用药不合理、开大处方、次均费用高等问题。 三、2015年工作安排 2015年，全区新农合工作的总体思路是：全面贯彻党的十八大、十八届三中、四中全会精神,认真落实国家、省、市、区卫计部门对新农合工作的要求，以巩固新农合发展成果、完善制度、规范运行、健康发展为主线，着力推进支付方式改革，形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新格局，全面实施“一卡通”信息化管理，规范医疗服务行为，实现新农合工作健康有序发展。 （一）强化新农合制度宣传，提高农民群众政策知晓率。建立新农合宣传长效机制，依托基层医务人员和电视、广播、报纸、网络、海报、宣传单、公开信等多种媒介加强对新农合政策的宣传，引导群众选择基层医疗机构就医，提高基层医疗资源利用率，实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出区、疑难危重再转诊”和“能在乡镇卫生院治疗的，不到区级医院治疗”、“能在区级医院治疗，不到省市级医院治疗”的目标。加强对医务人员的培训，优化服务流程，认真做好疏导和释疑工作。对2015年新农合即将出台的惠民、便民、利民的新政策、措施、办法进行广泛宣传，提高农民互助共济意识，力争农民群众对新农合政策的知晓率达96%以上，满意率达95%以上。 （二）完善新农合补偿方案，提高参合农民受益水平。 2015年新农合筹资标准为每人450元，在保持新农合政策稳定的前提下，调整补充一是农村重特大疾病从27种调整增加为50种进行重点保障，补偿不设起付线，按不超过最高限额标准的70%进行直补；二是参合农民以人均30元标准统筹为大病医疗保险基金，参合农民住院医疗费用按现行新农合政策常规报销后，参合人员个人负担部分达到5000元的纳入大病保险，以个人自负超过5000元的部分作为补偿基数，报销比例分段递增；三是初步确定了区级医疗机构100个分级诊疗病种和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）50个分级诊疗病种，促进医疗业务技术创新发展，方便老百姓就地就医看病，实现“病人就地就医，医生流动服务，上下联动，资源共享”。 （三）推进新农合支付方式改革，提高新农合资金利用效益。一是进一步完善新农合住院、门诊基金总额控制制度，确保新农合基金安全。二是规范实施基金总额预付制度，实行“总额包干、超支不补”的原则，依据预算年度住院统筹基金总额预留40%后，其余60%按计划下拨各定点医疗机构作为参合患者住院统筹周转资金，按月预付，次月结算，年底决算。三是扩大重大疾病限额付费制度，农村重大疾病病种进行调整扩增到50种。四是探索实施按床日付费和疾病诊断相关组等付费方式改革制度，控制医疗机构在诊疗过程中规避按病种付费的行为。五是持续强化“财政专帐管基金，银行专户控基金，合管审核报基金，财政复审拨基金，审计监督保基金”的新农合基金监管运行机制，严格遵循新农合基金以收定支、收支平衡原则，进一步加强新农合基金监管，确保新农合基金安全有效运行。 （四）落实分级诊疗制度，提升基层医疗服务能力建设。围绕“保基本、强基层、建机制”的工作要求， 在省卫生计生委确定的病种基础上，结合本地实际，综合考虑区级综合医院、中医医院、妇幼保健院和乡镇中心卫生院、一般卫生院服务能力的不同，分别制定各级各类医疗机构的分级诊疗病种，充分发挥区、乡两级医疗机构服务职能，促进区级医疗机构专科建设，提升基层医疗机构服务能力。 （五）强化监管力度，确保新农合工作规范运行。一是加强定点医疗机构监管，认真督促医务人员诊疗过程中的用药、检查、收费的标准化。通过和医疗机构负责人约谈，对部分医疗机构进行重点督查、随机抽查，进一步加大定点医疗机构过度医疗行为问题的督查力度，坚决遏制医疗费用增长过快的势头，确保新农合基金安全运行。二是严格执行区级100种、乡级50种病种分级诊疗的规范化。对违反区级100种，乡级50种医疗收费价格政策、100种、50种疾病范围内的县外、乡外转诊实行定额扣费，对50种重大疾病及时结报补偿、控制患者自付比例，门诊特殊病补偿，门诊及时结报率（当次结清）加大监管力度，提高患者补偿受益。三是加强住院、门诊病人的补偿人数、补偿金额、实际补偿比，次均费用，区外就诊率和区外资金使用率等重点数据指标管理的精细化。完善定点医疗机构管理协议，，对变相增加患者费用负担，损害患者利益或增加新农合基金支出的医疗机构采取不予拨付补偿资金，降低支付比例15%，或责成限期整改，暂停乃至取消定点医疗机构资格等处理办法。四是严格医疗机构、参合人员自律化。提高参合人员政策知晓率，要求定点医疗机构要做出书面承诺，对医患勾结或蓄意冒名顶替住院报销、开虚假证明办理特殊慢性病的参合患者和医疗机构将严肃处理。五是强化经办人员工作责任化。区合管局、各医疗机构新农合管理人员要认真贯彻和执行好新农合各项政策和规定，对违反规定的当事人将视情节轻重给予严肃处理。 （六）全面实施新农合“一卡通”，提高新农合管理效能。继续加强新农合信息化建设，完善和规范新农合信息系统管理，进一步简化补偿程序，提高工作效率。建成管理与服务兼备、实时监控业务全过程的新农合信息管理平台，实现参合信息精准化、就诊监控网络化、补偿结算电算化、基金监管程序化，为农民群众和医疗机构提供“一站式”、“一卡通”和“一条龙”的“三个一”服务。参合农民通过“一站式”服务享受到了补偿直通车的方便快捷；凭借“一卡通”无论在全区任何一家定点医疗机构就诊，都可以享受“一条龙”式实时补偿结算，切实提高新农合管理效能。 （七）强化经办队伍管理，提高新农合管理水平。进一步提高新农合队伍管理水平和能力，为新农合工作健康持续发展保驾护航。一是提高工作人员的工作积极性、主动性，提高工作效能，对所有经办人员实行了绩效考核。二是实现效能跟踪，跟踪看审批、督查等事项的办结过程、办结时间、办结质量；三是围绕新农合支付方式改革、分级诊疗等制度的实施，强化经办人员业务培训，让经办人员深刻理解支付方式改革和分级诊疗的意义及重要性，进一步提高了经办人员的管理水平、业务素质和敬业精神，促使定点医疗机构规范服务行为，有力的保障新农合制度健康持续开展。

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无

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无

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资助及使用 情 况

无